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2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》 良性前列腺增生诊断治疗指南 (药物治疗部分)

药物治疗

患者下尿路症状,长期目标是延缓疾病临床进展,预防合并症的发生。减少药物治疗副作用同时保持患者较高的生活质量是BPH药物治疗总体目标。

1α-受体阻滞剂

1α-受体阻滞剂的作用机制和尿路选择性:α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体,松弛平滑肌,达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性α受体阻滞剂(酚苄明Phenoxybenzamine)、选择性α1受体阻滞剂(多沙唑嗪Doxazosin阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin)和高选择性α1受体阻滞剂(坦索罗辛Tamsulosin-α1A>α1D,萘哌地尔Naftopidil-α1D>α1A

2推荐意见α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH药物治疗。可以选择萘哌地尔等应用于BPH治疗。

3临床疗效:α-受体阻滞剂临床用于治疗BPH引起下尿路症状始于二十世纪七十年代[6]Djavan MarbergerMeta分析结果显示:与安慰剂相比,各种α1-受体阻滞剂能显著改善患者症状,使症状评分平均改善30%~40%、最大尿流率提高16%~25%[7]。最初采用酚苄明具有明显副作用,因而难以被患者接受。

α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善,但采用I-PSS评估症状改善应在用药4~6周后进行。连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用[8]。一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6临床研究结果表明α-受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效[9]。同时MTOPS研究也证实了单独使用α-受体阻滞剂的长期疗效[10]

BPH患者基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α-受体阻滞剂疗效,同时α-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊Bayesian技术进行总结结果显示,各种α-受体阻滞剂临床疗效相近,副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用发生率较低,但是逆行射精发生率较高[11]

4α-受体阻滞剂治疗急性尿潴留:临床研究结果显示急性尿潴留BPH患者接受α-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管机会明显高于安慰剂治疗。

5副作用:常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等,体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。

6BPH患者膀胱过度活动OAB治疗:对于表现OAB症状BPH患者,可以采用α-受体阻滞剂加用抗胆碱能制剂治疗。临床研究显示,对于选择性患者,在使用α-受体阻滞剂的基础上加用抗胆碱能制剂(如托特罗定、索利那新)可以显著改善患者OAB症状以及生活质量,同时不增加急性尿潴留发生风险[12-13]。必要时参照OAB临床诊治指南。

25-α还原酶抑制剂

1)作用机制:5-α还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮转变,进而降低前列腺内双氢睾酮含量,达到缩小前列腺体积、改善排尿困难治疗目的。

目前在我国国内应用5-α还原酶抑制剂包括非那Finasteride度他雄胺(Dutasteride)和依立雄胺(Epristeride)。非那雄胺和依立雄胺为II5-α还原酶抑制剂,度他雄胺为I型和II5-α还原酶的双重抑制剂。

2推荐意见5-α还原酶抑制剂适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状BPH患者对于具有BPH临床进展高危性患者,5-α还原酶抑制剂可用于防止BPH临床进展,如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展危险,同时也应充分考虑该类治疗带来的副作用和较长的疗程

3临床疗效:临床试验结果证实了非那雄胺效果,缩小前列腺体积20%~30%,改善患者症状评分约15%提高尿流率1.3~1.6ml/s并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要风险降低50%左右[14-15]同时还能显著降低前列腺癌发生率[16]。研究表明非那雄胺对前列腺体积较大/血清PSA水平较高治疗效果更好[17]。非那雄胺长期疗效已得到证实,随机对照试验结果显示使用非那雄胺6个月后获得最大疗效。连续药物治疗6年疗效持续稳定 [18]

临床研究证实度他雄胺缩小前列腺体积20%-30%,改善患者的症状评分约20-30%,提高尿流率2.2-2.7ml/s,能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险分别降低57%48%[19-21]同时能显著降低前列腺癌的发生率[22]

多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿发生率。研究资料显示经尿道前列腺电前应用非那胺(5mg/4周以上)能减少前列腺体积较大BPH患者术中的出血量[23-24]

4副作用:5-α还原酶抑制剂最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化乳腺痛等[25]

55-α还原酶抑制剂影响血清PSA水平:5-α还原酶抑制剂能降低血清PSA的水平,持续服用一年可使PSA水平减低50%对于应用5-α还原酶抑制剂的患者,将其血清PSA水平加倍后,不影响其对前列腺癌检测效能[26]

3.联合治疗  联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂5-α还原酶抑制剂治疗BPH

1推荐意见联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展危险性、患者意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。

2临床疗效:目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。MTOPS [10]CombAT [21]的研究结果显示,α-受体阻滞剂5-α还原酶抑制剂的联合治疗显著降低BPH临床进展的危险,长期疗效优于单药治疗。

4植物制剂  植物制剂(phytotherapeutic agents)如沙巴棕、普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状治疗。有研究结果提示其疗效和5-α还原酶抑制剂及α-受体阻断剂相当、且没有明显副作用[27-28]但是植物制剂的作用机制复杂,难以判断具体成分生物活性和疗效相关性。以循证医学原理为基础大规模随机对照的临床研究对进一步推动植物制剂BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。

5.  中药  中医药对我国医药卫生事业发展以及中华民族健康具有不可磨灭贡献。目前应用于BPH临床治疗中药种类很多,请参照中医或中西医结合学会推荐意见开展治疗。

6.药物治疗的个体化原则

BPH药物治疗应针对患者的症状、进展风险及治疗反应等因素,在药物剂量、疗程、联合用药等方面考虑个体化治疗。

不同个体对a受体阻滞剂的反应不同,治疗剂量和疗程也存在差异在治疗剂量方面,可采用剂量滴定来确定a受体阻滞剂的最佳治疗剂量[29-30]在疗程方面对于症状明显、临床进展危险较大的患者采用α受体阻滞剂+5α-还原酶抑制剂的联合治疗,建议疗程不短于一[31]


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